Mais e melhores radioisótopos ajudam a tratar e diagnosticar as donças do povo brasileiro.

Vera Dantas

No dia 30 de abril de 1997, o Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (Ipen) enviou para a cidade de Medellin, na Colombia, um lote do radiofármaco samário-153, indicado para o alívio das dores de metástases ósseas. Quatro dias depois, uma mensagem emocionada chegava ao fax do instituto. Nela, a filha de um paciente que havia utilizado o medicamento comunicava que seu pai não mais sentia as terríveis dores que o atormentavam há muito tempo. A felicidade dele com o fim do sofrimento era tal que pedia que lhe mandassem uma camiseta de Pelé, pois estava disposto a jogar uma partida de futebol.

A carta de agradecimento da jovem colombiana é um exemplo dos benefícios proporcionados pelo samário-153, um medicamento que aumenta a qualidade de vida dos portadores de cânceres com metástases ósseas, uma enfermidade que provoca dores intensas e até mesmo a imobilização do paciente. O samário oferece uma alternativa semelhante ou até mesmo superior aos tratamentos convencionais para a dor, como a morfina. Além disso, custa 10 vezes menos que o estrôncio, um produto equivalente, que é importado.

O medicamento só começou a ser produzido no país no final de 1996. Até então, muitos doentes, como o antropólogo e ex-vice-governador do Rio de Janeiro Darcy Ribeiro, viajavam para o exterior em busca de tratamento paliativo para as dores que sentiam em virtude do câncer ósseo. "Periodicamente, ele ia aos Estados Unidos receber o que chamava de injeção radioativa, que o aliviava das dores durante certo tempo. Essa injeção nada mais era que o samário", lembra o superintendente do Ipen, Cláudio Rodrigues.

Produção interna

Além do samário-153, o Ipen produz outros radiofármacos utilizados em diversas aplicações de medicina nuclear, tais como o diagnóstico de diversas disfunções do organismo humano e a terapia de doenças como câncer de tireóide (ver A "boazinha" da turma). Com essas substâncias, o Instituto abastece cerca de 360 hospitais e clínicas do Brasil, permitindo atualmente a realização de 27 mil procedimentos de medicina nuclear por semana e beneficiando anualmente cerca de 1,5 milhão de pessoas em todo o país.

Essa produção regular e de alta qualidade é resultado de um programa de investimentos da Comissão Nacional de Energia Nuclear (Cnen) para dar aos seus institutos de pesquisa condições de atender ao crescimento da demanda de radiofármacos para medicina nuclear no país. "Nos últimos quatro anos, o consumo de radiofármacos aumentou 120%. A taxa média de 15% de crescimento anual está sendo mantida, apesar de toda a crise econômica", constata Rodrigues.

No Instituto de Engenharia Nuclear (IEN), no Rio de Janeiro, foram investidos R$ 1 milhão na modernização do ciclotron e das instalações de produção de radioisótopos. Com o apoio da Agência Internacional de Energia Atômica, em cooperação com o Forschungszentrum de Karlsruhe (FZK), o IEN instalou um novo sistema de produção de iodo-123 ultrapuro, em operação desde junho de 1998. Esta instalação permite atender todo país, com um produto de melhor qualidade (livre da impureza iodo-124) e a um preço de apenas 30% daquele cobrado pelo iodo-123 feito com o método anterior. O iodo-123 ultrapuro será usado tambem para a produção do radiofármaco meta-iodo benzil ganidina, usado em cardiologia, que deverá estar disponível nos próximos meses.

No Ipen, os investimentos contemplaram três áreas. Para a ampliação e modernização do setor de Produção de Radiofármacos, que mesmo sem receber investimentos há 10 anos estava crescendo, foram destinados recursos da ordem de R$ 1,5 milhão. Outros US$ 3,5 milhões foram destinados à reforma do reator nuclear de pesquisa, de forma a capacitá-lo a produzir radioisótopos, a matéria-prima radioativa utilizada na produção de radiofármacos. Instalado há mais de 40 anos e funcionando apenas oito horas por dia, quatro dias por semana, o reator teve sua potência aumentada de 2MW para 5MW, passando a operar em ritmo contínuo de 64 horas.

A ampliação do reator permitiu ao Ipen fabricar os radioisótopos samário e iodo-131, este último utilizado para terapia de doenças da tireóide e que era totalmente importado. A partir de meados do ano, o Ipen também deverá estar produzindo uma parte considerável do molibdênio-99, utilizado para fabricar os geradores de tecnécio-99m, considerado o radionuclídeo mais importante da medicina nuclear. "Cerca de 80% dos radiofármacos utilizados na medicina nuclear em todo o mundo são constituídos por moléculas marcadas com tecnécio", explica Cláudio Rodrigues.

Um outro grupo de radioisótopos utilizados na radiofarmácia é produzido em aceleradores nucleares ou ciclotrons. Para produzi-los, o Ipen utilizava desde o início da década de 80 um ciclotron originalmente destinado às atividades de pesquisa na área de física nuclear. A operação, realizada então de forma extremamente precária, agora é processada em um novo ciclotron, especificamente destinado à produção de radioisótopos. Para a aquisição do equipamento, inaugurado em agosto do ano passado, foram investidos mais US$ 5 milhões.

O novo ciclotron do Ipen vai produzir grande parte do tálio, gálio e o iodo-123 distribuídos pelo Ipen. Além destes três importantes radiofármacos, o Ipen vai produzir também o flúor-18 e com ele marcar a deoxiglicose, produzindo a fluordeoxiglicose-F-18 (FDG), um radiofármaco que veio revolucionar a medicina nuclear. Com a cintilografia com FDG, abre-se a possibilidade de realização de certos diagnósticos com um nível de precisão muito superior aos demais processos conhecidos. A estratégia do Ipen para o FDG foi começar com um pequeno volume de produção, o necessário apenas para que a classe médica começasse a treinar pessoal especializado na utilização do insumo e investisse com segurança na aquisição de tomógrafos por emissão de pósitrons, mais conhecidos por PET (positron emmission tomography).

"Com a aquisição de um novo ciclotron e a consolidação dos processos de produção, sinalizamos para a área médica que estaríamos produzindo rotineiramente, em futuro breve, as quantidades adequadas para alimentar a demanda do mercado por esse material", informa o superintendente do Ipen. Segundo ele, essa sinalização fez com que alguns centros se posicionassem decisivamente para a aquisição do PET. "Temos conhecimento de que só aqui na cidade de São Paulo, dois ou três hospitais já encomendaram esses equipamentos que, provavelmente, em seis meses estarão aqui", completa.

O Ipen deverá começar a produzir, também, ainda este ano, o iodo-123 ultrapuro. A unidade de produção do radioisótopo, por irradiação de xenônio, foi totalmente projetada e construída no país, pelos técnicos do Instituto, com apoio da AIEA e da Fapesp.

Contenção

Até o final do ano, o Ipen e o IEN deverão estar atendendo toda a demanda nacional de radioisótopos de ciclotron. No Ipen, o projeto, no entanto, pode esbarrar na falta de recursos. Embora grande parte das obras _ como a construção do prédio _ já tenha sido realizada, ainda falta concluir as instalações destinadas ao processamento químico do material irradiado no ciclotron. Um corte de verbas, no ano passado, provocou atraso no projeto e a direção do Ipen espera nova injeção de recursos para recuperar, este ano, o tempo perdido.

Teoricamente, não faltariam ao Ipen os recursos necessários à execução das obras programadas. A receita obtida com a venda dos radiofármacos é suficiente para pagar o investimento em equipamentos e instalações e o custeio da atividade, e até mesmo gerar lucro para o Instituto. Isto, no entanto, não acontece.

Como todos os demais órgãos da administração pública federal, o Ipen não tem autonomia para utilizar qualquer receita própria. Os recursos obtidos com a comercialização dos radiofármacos são recolhidos e encaminhados obrigatoriamente ao governo pela Cnen, retornando ao Ipen na forma de orçamento anual. E, como tal, estão sujeitos aos rigores da política de contenção de custos do governo federal, que não faz distinção sobre a fonte da receita. "A discussão do Orçamento da União é feita considerando os totais de cada órgão, sem levar em conta a fonte dos recursos", explica o diretor de Pesquisa e Desenvolvimento da Cnen, Antônio Carlos de Oliveira Barroso. Ele admite que os profundos cortes impostos este ano ao orçamento da Cnen afetarão muitos projetos de seus institutos. Operando nessa situação, dificilmente a Comissão poderá efetivar os investimentos programados para a conclusão das obras das células de processamento do Ipen e também para a aquisição de um novo ciclotron para o IEN.

Na luta para resolver o problema da falta de recursos para investir em uma área tão crítica, os institutos estudam diversas alternativas. Para o superintendente do Ipen, a solução poderia estar em sua associação com uma instituição autônoma e idônea como uma fundação universitária, para um trabalho específico na comercialização de radiofármacos e em outras áreas que possam gerar receita. Para viabilizar uma operação como essa, no entanto, será preciso contornar alguns entraves administrativos e jurídicos.

Internacionalização

Apesar das dificuldades e limitações enfrentadas, o Ipen desfruta hoje de uma condição ímpar na América Latina. O centro produz rotineiramente uma grande variedade de radiofármacos, em grande quantidade. "Todos os dias, sai daqui algum material radioativo para abastecer 360 hospitais e clínicas. Não existe na região nenhuma radiofarmácia que produza com qualidade tantos medicamentos, com a freqüência e logística que se tem aqui. Nenhuma tem uma carteira tão ampla, uma produção rotineira ou um esquema de transporte como o nosso", afirma Cláudio Rodrigues.

Essa invejável posição tem atraído a atenção de diversos produtores internacionais de radiofármacos, que vêem numa parceria com o Instituto uma atraente alternativa para atender o mercado latino-americano. "O crescimento da radiofarmácia criou um novo problema, que é a logística de transporte. O material radioativo é embalado em recipientes de chumbo denominados castelos. Dependendo da quantidade de radioatividade, podem ter grande volume e peso, o que encarece o custo do transporte. Além disso, há o problema do decaimento radioativo, que reduz a quantidade do material e, muitas vezes, inviabiliza o seu uso", explica o superintendente do Ipen. Segundo ele, alguns importantes laboratórios internacionais estão interessados em regionalizar suas atividades de produção, como forma de minimizar os problemas provocados pelos milhares de quilômetros que hoje os separam deste importante mercado. "Essa seria uma alternativa de não só preservar as tecnologias já desenvolvidas, como também de manter-se atualizado e competitivo num mercado em franco crescimento", afirma.

A "boazinha" da turma

A medicina nuclear é uma especialidade médica que utiliza material radioativo para exames de diagnóstico e fins terapêuticos. Nesta última aplicação, embora seja muitas vezes seja confundida com a radioterapia, tem procedimentos e aplicações bastante distintas. A principal distinção entre as duas especialidades é a forma como ambas utilizam o material radioativo. Enquanto a radioterapia usa fontes seladas (ou fechadas), que emitem radiação externa ao paciente, a medicina nuclear emprega fontes de radiação abertas, administradas in vivo (via oral ou endovenosa). Se, na radioterapia, a radiação é dirigida para o ponto a ser tratado, na medicina nuclear é o próprio metabolismo do organismo do paciente que se encarrega de levar o material radioativo para o órgão a ser examinado ou tratado.

O sucesso da medicina nuclear na área de diagnóstico deve-se à sua capacidade de mostrar o funcionamento de diversos órgãos do corpo humano, evitando a utilização de técnicas invasivas como biópsias e cateterismo. "Se o órgão tem alguma função, ele pega o material radioativo. Se não tem, não pega", explica o dr. João Procópio Fortes Junior, da clínica Delboni Auriemo, de São Paulo. Como exemplo, ele cita o emprego do iodo-123 ultrapuro para analisar a função tireoideana. "Através da cintilografia, uma técnica de diagnóstico por imagem que tem diversas aplicações médicas, podemos medir a captação do iodo pela tireóide e, com isso, o funcionamento da glândula", explica. Para a realização do exame, a clínica utiliza o iodo-123 ultrapuro, fornecido pelo IEN.

Outro elemento radioativo muito utilizado no estudo de diversas funções do organismo humano é o tecnécio-99m. Este radioisótopo pode ser combinado quimicamente com diversos complexos orgânicos, os quais avaliam disfunções hepáticas, ósseas e cerebrais, entre outras. Em exames de cintilografia óssea, a atividade radioativa do tecnécio permite identificar a existência de tumores de seis a oito meses antes que tenham atingido o tamanho suficiente para que sejam captados por exames de raios-X. Com isso, é possível iniciar o tratamento muito mais cedo e maiores são as perspectivas de cura.

Já o tálio é utilizado na cintilografia do miocárdio, um exame de grande importância para identificação da doença coronariana em suas diversas fases: diagnóstico, acompanhamento, avaliação de resposta terapêutica e da evolução pós-cirúrgica. "O tálio se comporta como potássio no organismo, concentrando-se no músculo cardíaco através do fluxo sangüíneo. O exame é realizado em duas fases, com o paciente em repouso e após um teste ergométrico, e mostra as zonas irrigadas e não irrigadas do órgão, permitindo ao médico identificar a gravidade da isquemia (ausência transitória de irrigação de um tecido) e tomar as providências necessárias", explica a dra. Constância Pagano, chefe do Centro de Radiofarmácia do Ipen. Exames como este podem evitar ou indicar com mais precisão procedimentos invasivos e dolorosos para o paciente, como o cateterismo, o que leva o dr. João Procópio a afirmar que "a medicina nuclear é a boazinha da turma".

Nos casos em que o exame com tálio mostra um grande comprometimento da função cardíaca, a ponto de indicar a necessidade de um transplante, a medicina nuclear comparece com um outro ilustre membro do seu arsenal de radioisótopos - a fluor-deoxi-glicose-18F. "Ela informa ao médico com bastante precisão se a disfunção do músculo cardíaco é reversível ou não. Se a área afetada estiver consumindo glicose, significa que o músculo está vivo e pode voltar a funcionar com uma terapia adequada, sem precisar de um transplante", explica Sérgio Cabral, superintendente do IEN.

Logo após a realização dos primeiros exames com o FDG produzido no Ipen, o dr. José Cláudio Meneguetti, do Instituto do Coração (Incor) descreveu, em carta ao Instituto, a atuação do radioisótopo.

- O estudo com o FDG mostra que zonas que não captam tálio 201 (hipoperfuradas) apresentam intenso metabolismo anaeróbico de glicose. Esta informação assegura a viabilidade destas áreas, que podem ser recuperadas pela vascularização cirúrgica do miocárdio. Pacientes como este saem da fila de transplante cardíaco com excelente perspectiva de qualidade e aumento de sobrevida.

A fluor-deoxiglicose-18F é apontada como um dos maiores avanços da medicina nuclear, pois permite a realização de diagnósticos de alta precisão em cardiologia, neurologia e oncologia. Uma das aplicações mais avançadas é o mapeamento da função cerebral, possibilitando fazer o diagnóstico precoce dos males de Alzheimer e de Parkinson. A FDG também é especialmente indicada para identificar metástases e acompanhar a resposta do organismo a tratamentos como a quimioterapia. "Todas as células do organismo metabolizam glicose para sua energia. Como as metástases têm um metabolismo muito mais alto, sendo por isso invasivas e destrutivas, elas concentram uma quantidade maior de glicose. Onde houver concentração de glicose há alta probabilidade de metástase", explica o dr. João Procópio.

Os exames em FDG são realizados no PET, um equipamento avançado de imagem desenvolvido na década de 80 que capta, através de diversos cristais detectores distribuídos em um túnel circular, a radiação emitida com a desintegração do pósitron (elétron com carga positiva) ao se encontrar com um elétron com carga negativa (ver ilustração na pag. 15). O processo gera uma imagem de alta nitidez do tumor ou do órgão que está sendo investigado.

O alto custo do equipamento, a partir de US$ 1,5 milhão, limita o seu uso. "Em todo o mundo, existem pouco mais de 300, instalados em sua maioria nos Estados Unidos e Europa", explica Sérgio Cabral. No Brasil, exames com o FDG são realizados em câmaras de cintilação de duas cabeças equipadas com dispositivos (colimadores) específicos para identificar radiação de alta energia. Embora sem gerar imagens com a mesma nitidez do PET, esses equipamentos, também conhecidos como Spect (Single Photon Emission Computed Tomography), oferecem uma relação custo/benefício bastante satisfatória para uma série de aplicações, uma vez que custam a metade do preço de um PET.

Empenhados em contribuir para a popularização dos exames com FDG, o Ipen e o IEN estão alavancando projetos para a criação de centros de diagnóstico PET junto de seus laboratórios. A proximidade eliminará o problema de transporte do FDG e de outros radioisótopos de meia-vida curta que os dois institutos também pretendem produzir. Os projetos serão realizados em parceria com outras entidades. O Centro de Diagnóstico por Tomografia de Emissão de Pósitrons do Ipen será implantado em parceria com a Faculdade de Medicina da USP e a Fapesp.

O Centro de Diagnóstico PET-Scan do IEN deverá contar com a participação de hospitais públicos e privados. Uma das instituições já comprometidas com o projeto é a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), através do Hospital Universitário, que deverá se responsabilizar pela instalação de um PET numa das três salas destinadas ao atendimento de pacientes.

Um importante passo para a viabilização do projeto foi dado pouco antes do Carnaval, quando o Congresso Nacional aprovou uma emenda orçamentária destinando US$ 1,45 milhão para a construção do prédio que abrigará o centro.

Uma (ainda) ilustre desconhecida

Os especialistas são unânimes em afirmar que a medicina nuclear brasileira se encontra no mesmo estágio de desenvolvimento e de custos que nos centros mais avançados. "Em termos de uso rotineiro de radiofármacos, estamos no estado da arte mundial", afirma o dr. Celso Dário Ramos. O Brasil foi um dos pioneiro em estudos de perfusão com isonitrilas _ técnica utilizada para estudo de doenças coronarianas. "Nós os utilizamos antes dos Estados Unidos", afirma a chefe da Seção de Medicina Nuclear do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e da equipe do Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Albert Einstein, dra. Anneliese Fischer Tom, informando que o trabalho desenvolvido por outras instituições brasileiras foi bastante elogiado por especialistas norte-americanos, em visita ao país.

No entanto, a medicina nuclear ainda é pouco conhecida no país, a começar pela classe médica brasileira. "A maioria dos médicos ainda não sabe direito o que é", constata a diretora-secretária da Associação Brasileira de Medicina Nuclear, dra. Marília Maroni. O desconhecimento deve-se, em grande parte, à falta de cursos de formação. São poucas as escolas médicas a oferecer a medicina nuclear como disciplina em seus currículos de graduação. Entre as exceções estão a Universidade de São Paulo (USP), a Escola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e a Unicamp. Também existem poucos cursos de pós-graduação. Os existentes, são oferecidos em nível de residência. "Para suprir a carência de profissionais, alguns serviços privados de medicina nuclear oferecem estágios autorizados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia", completa.

A falta de contato com a medicina nuclear impede a classe médica de tomar conhecimento dos seus benefícios. Um exemplo dessa falta de informação é o samário. "Quando introduzimos o samário, tínhamos absoluta convicção de que estávamos prestando um serviço de alcance social enorme para o país. Há um grande número de pessoas com metástase óssea que sofrem dores insuportáveis, necessitando de tratamentos como morfina que exigem internação no hospital e alienação da vida. Esperávamos uma adesão em massa da classe médica para esse medicamento, que é distribuído a US$ 250 a dose, enquanto que o equivalente importado, o estrôncio, custa US$ 2.500 a dose. Isso, no entanto, não aconteceu", admira-se Cláudio Rodrigues.

Os motivos, podem ser vários, especula ele. O principal seria a resistência da classe médica a abandonar os procedimentos clássicos. Outro complicador seria o fato de que o uso do samário exigiria a intervenção de mais um especialista, além do oncologista responsável pelo paciente, uma vez que, em função das regras de licenciamento de materiais radioativos, so mente médicos nucleares podem utilizar fontes não-seladas.

Um terceiro limitador para o uso do samário e de outros radiofármacos é o fato de não constarem da tabela AMB, fielmente seguida pelos planos de saúde. "Se o produto não tem código na tabela da AMB, o convênio não autoriza a sua utilização. Nesse caso, o paciente terá que pagar o tratamento do seu próprio bolso. Um paciente oncológico gasta fortunas em tratamentos e dificilmente terá condição de pagar mais um", explica a dra. Márcia Cristina de Almeida, da Clínica Delboni Auriemo. Segundo ela, até seis meses atrás, os convênios também não liberavam tratamento com o gálio. "Essa situação decorre de uma briga antiga com os convênios, que não pagavam tratamentos de câncer. Agora, com a nova legislação, esperamos que a situação mude", torce ela.

Em países mais desenvolvidos, o quadro é outro. "Nos Estados Unidos, os exames de medicina nuclear são adotados em grande escala, em grande parte porque evitam a exposição desnecessária do paciente à radiação. Um médico norte-americano precisa estar muito bem documentado para solicitar um exame que implique em riscos para o paciente _ como uma urografia excretora, onde se injeta um contraste de alto peso molecular. Caso o paciente seja alérgico à substância e tenha um choque, ele pode ser processado", afirma o dr. João Procópio Fortes Junior, da clínica Delboni Auriemo.

Por reduzir expressivamente os riscos para os pacientes, a medicina nuclear está sendo, cada vez mais, a alternativa preferencial para exames na área pediátrica. "Antigamente, qualquer criança que tivesse uma patologia renal fazia anualmente exames de radiologia. A medicina nuclear veio dar ao médico a possibilidade de obter informações muito mais completas sobre o funcionamento dos rins, expondo a criança a uma dose de radiação muito menor que a do raio-X", explica o dr. João Procópio.

A medicina nuclear, no entanto, não veio substituir a radiologia. "O raio-X é um exame anatômico, enquanto que a medicina nuclear permite verificar o funcionamento do órgão. Os dois exames são complementares. O paciente precisa ser submetido a exames de imaginologia por raios-X, obrigatoriamente, na fase inicial de diagnóstico e tratamento. Enquanto que, anteriormente, esses exames eram repetidos ao longo do tratamento, hoje são utilizados com muito mais parcimônia", completa.

Assim como o raio-X, a tomografia também foi utilizada mais que o necessário ao ser introduzida no país. O uso indiscriminado chegou a tal ponto que há casos registrados de exames de corpo inteiro. "Isso é um absurdo!", alarma-se o dr. João Procópio, advertindo que cada corte de um exame de tomografia emite quatro rads, sendo 259 rads a dose suficiente para causar catarata. "Como a radiação é cumulativa, com 60 cortes de tomografia, durante uma vida, já havia dose suficiente de radiação para causar catarata", completa. Segundo ele, no entanto, a tomografia já é utilizada com mais parcimônia no país, limitada apenas ao local onde há suspeita de doença.