Fábio Aranha

O Brasil é um país de contrastes e na área da Saúde não é diferente. Enquanto os habitantes de algumas regiões contam com recursos médicos altamente sofisticados, grande parte da população não tem acesso ao atendimento básico. Esse quadro social e econômico representa um grande desafio para os que buscam uma maior democratização dos serviços prestados, tanto pelo poder público, quanto pelo setor privado.

“Neste país, temos que lutar por verbas para atender ao doente. É uma medicina assistencialista”, afirma o médico oncologista Hiram Lucas, presidente da Associação Brasileira de Assistência aos Cancerosos, entidade mantenedora do Hospital Mário Kroeff, no Rio de Janeiro. Segundo ele, dos 170 milhões de habitantes do país, apenas cerca de 30 milhões têm acesso a planos de saúde. Os demais contam somente com o Sistema Único de Saúde (SUS), que deixa a desejar. “Entre 1994 e 1998, o número de leitos à disposição dos pacientes do SUS diminuiu em 8%. Mas, durante este tempo, aumentou o número de pessoas que dependem dos seus serviços”, informa.

A médica e deputada federal Jandira Feghali (PCdoB/RJ), também aponta a quantidade insuficiente de recursos como o principal problema da área. “Diante de uma realidade sanitária na qual cerca de um terço das crianças das regiões pobres urbanas e rurais morrem antes de completar um ano de idade, é vergonhoso o Brasil aplicar somente pouco mais de US$ 100 per capita por ano em Saúde”, afirma.

Medicina Nuclear ajuda a reduzir custos da saúde pública

Diante desse cenário de escassez de recursos, a medicina nuclear surge como uma importante alternativa para a redução dos custos da saúde pública. Suas aplicações são universais, oferecendo desde tratamentos clássicos consolidados e a custos acessíveis, até os altamente sofisticados e específicos. “Ela oferece uma grande contribuição na área de diagnósticos, possibilitando a detecção de disfunções e enfermidades de uma forma cada vez mais precoce. O resultado é um tratamento mais eficaz, com a diminuição de custos hospitalares e de remédios e uma melhor qualidade de vida para o brasileiro. Conseqüentemente, estes componentes contribuem para reduzir o custo social da saúde pública”, afirma o diretor de Pesquisa e Desenvolvimento da Comissão Nacional de Energia Nuclear (Cnen), Antônio Carlos Barroso.

Para o superintendente do Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (Ipen), Cláudio Rodrigues, apesar das dificuldades sócio-econômicas, o Brasil tem acesso à maior parte dos medicamentos de medicina nuclear utilizados nos países desenvolvidos. “Eu diria que nós estamos bem, tanto em capacidade de produção, quanto em quantidade e qualidade de material. É claro que ainda há um grande caminho para trilhar até nos equipararmos aos países desenvolvidos. Não conseguimos atuar em todas as frentes mas, nas que atuamos, desempenhamos um papel altamente positivo”, afirma.

A medicina nuclear é um dos ramos da área médica que mais crescem no país, com uma taxa anual de 13% nos últimos cinco anos. Hoje, são realizados mais de dois milhões de procedimentos por ano no país. Em 1995, este número não passava de 800 mil. “Na América Latina, somos líderes absolutos em quantidade de procedimentos e na produção de radiofármacos. Ainda estamos um pouco abaixo da Argentina no número de procedimentos por habitante, mas os alcançaremos em breve”, explica Barroso.

Cláudio Rodrigues destaca a política que a Cnen vêm empreendendo, através de seus institutos, para nacionalizar a produção dos medicamentos utilizados pela medicina nuclear, o que resultará na redução do preço dos mesmos. “Os radiofármacos seguramente ficarão mais baratos e a sociedade passará a ter um acesso melhor a estes medicamentos, possibilitando uma popularização maior da medicina nuclear”, comenta.

Ele adverte, no entanto, que não basta apenas o acesso aos insumos – no caso, os radioisótopos e radiofármacos – para se ter uma medicina nuclear de qualidade. É necessário dispor também de equipamentos de imagem, normalmente importados e com alto custo. Em terceiro lugar, é preciso investir na formação do médico. “É preciso estimular os jovens egressos das faculdades para que se especializem em medicina nuclear. Porém, ainda são poucos os hospitais que oferecem programas de residência médica nesta área”, afirma.

Nacionalização é o caminho

Institutos de pesquisa investem na produção de radioisótopos e radiofármacos
Os radiofármacos são formados por moléculas orgânicas marcadas por radioisótopos, que ainda são largamente importados pelo Ipen. Entretanto, o instituto tem investido na nacionalização das técnicas de produção destas matérias-primas. Uma das grandes conquistas do instituto foi o desenvolvimento de um sistema inteiramente nacional para a produção do Iodo-123 ultrapuro, isótopo fundamental no diagnóstico de funções da tireóide, coração e na detecção de tumores da glândula supra-renal.

Com a nova técnica, pioneira na América Latina, o Iodo-123 é obtido a partir da irradiação do gás Xenônio-124. Anteriormente, o Ipen produzia o elemento a partir do Óxido de Telúrio. Entretanto, este processo gera o Iodo-124, impureza que provoca uma perda na qualidade de imagens no diagnóstico médico, limitando o tempo de utilização do radioisótopo para menos de 24 horas. A nova técnica reduziu a produção de impurezas a uma quantidade insignificante – daí o adjetivo ultrapuro – de forma que a validade aumentou para quatro dias.

O pioneiro na produção do Iodo-123 ultrapuro no Brasil foi o IEN, no Rio de Janeiro. Desde 1998, o instituto produz o radioisótopo a partir do Xenônio-124 com tecnologia alemã. Apenas em 2001, o IEN forneceu o suficiente para atender um número potencial de 30 mil pacientes. No ano passado, o instituto registrou um aumento de 35% na vendas, em relação a 2000.

Em setembro próximo, o Ipen iniciará a fabricação do Tálio-201, utilizado, principalmente, no diagnóstico de doenças coronarianas e também na detecção de vários tipos de tumores. Outra produção incorporada foi a do Gálio-67, radioisótopo utilizado na detecção e avaliação de tumores do sistema linfático, melanomas e tecidos moles, além do diagnóstico de processos inflamatórios e infecciosos.

Em 2001, o Ipen comemorou 20 anos de distribuição do Tecnécio-99, o radioisótopo mais utilizado na medicina nuclear, estando presente em mais de 90% dos exames.

Além do diagnóstico e da radioterapia, a medicina nuclear contribui para melhorar a qualidade de vida de portadores de câncer. O radioisótopo Samário-153 alivia as dores dos pacientes em estágio avançado, que apresentam múltiplas metástases ósseas – especialmente decorrentes dos cânceres de próstata e mama.

“Sua grande força está no fato de atuar na causa da dor, diferentemente de medicamentos usados para o mesmo fim, como a Morfina. O uso do radioisótopo permite a diminuição destes remédios, que são extremamente fortes, e também de antiinflamatórios, sem que haja perda na eficácia do tratamento”, ressalta o chefe do setor de Medicina Nuclear do Hospital do Câncer A. C. Camargo, de São Paulo, dr. Eduardo Lima.

Por último, o Ipen está abrindo uma nova frente de trabalho ao irradiar tecidos para transplantes. A atividade surgiu através de uma parceria com o Hospital das Clínicas da USP, que opera um banco de tecidos. O instituto irradia, desde meados de 2001, tecidos de pele para uso em pacientes queimados. Posteriormente, também irradiará ossos, âmnion (parede de revestimento do útero durante a gestação), tendões e válvulas cardíacas para este e outros hospitais do país.

PET: o próximo passo

Especialistas apontam que a grande inovação da medicina nuclear nos últimos anos foi a difusão da Tomografia por Emissão de Pósitrons, ou, pela sigla do nome em inglês, PET. A técnica é indicada majoritariamente para diagnósticos na oncologia, mas também tem espaço na avaliação de doenças neuropsiquiátricas, como Alzheimer, Epilepsia e Parkinson, e em diagnósticos cardíacos e de processos infecciosos.

O grande avanço do PET em relação a exames como tomografia e ressonância magnética é que não só proporciona uma imagem de alta definição, como também acompanha o metabolismo do órgão examinado. “Fazendo um exame PET, você tem um diagnóstico preciso sobre as características do tumor e pode tomar uma decisão clínica mais precisa e mais rápida. Muitas vezes, permite evitar exames invasivos, como uma biópsia”, explica o dr. Eduardo Lima.

O Brasil ainda não possui um tomógrafo específico para exames PET. O primeiro deverá ser instalado no Instituto do Coração (Incor) do Hospital das Clínicas da USP, em São Paulo, nos próximos meses. A aquisição faz parte de um convênio firmado no ano passado entre o instituto e o Ipen para a implantação de um centro de radiofarmácia no Incor, que visa, principalmente, a produção do Flúor-18, radioisótopo utilizado no exame. Por ser um radioisótopo de curta meia-vida, menor que duas horas, ele precisa ser produzido dentro de um raio de 100 km do local de uso. Quanto mais tempo passar, menor será a quantidade de Flúor radioativo que poderá ser aproveitada para injeção no paciente.

Atualmente, o Flúor-18 é produzido apenas pelo Ipen e, em caráter experimental, pelo IEN, no Rio de Janeiro. O instituto prepara-se para iniciar a produção comercial em novembro, quando deverá entrar em operação o novo ciclotron, recentemente adquirido. A atual produção do Flúor-18 atende à demanda gerada pelos tomógrafos SPECT, equipamentos híbridos com alta resolução e tomografia convencional acoplada, que permitem imagens semelhantes às do tomógrafo específico para PET, mas custam metade do preço.

Radiação combate doenças parasitárias

Bastante disseminada no território brasileiro, a Leishmaniose pode causar desde feridas tratáveis até a morte. A doença é transmitida por parasitas – do gênero Leishmania – e pode ocorrer de duas formas básicas: a Visceral e a Tegumentar. A Visceral ataca, principalmente, baço e fígado e, se não for tratada é fatal em 95% dos casos. A Tegumentar pode ser dividida em Cutânea e Mucocutânea. A primeira causa uma ferida, que pode ser tratada ou até se curar espontaneamente. A segunda gera lesões muito mais graves.

“A forma como a doença se manifestará depende principalmente do complexo, ou grupo, de parasitas que a está provocando. Portanto, torna-se imperativo discriminar qual o complexo que está causando a lesão”, afirma Antero Silva Ribeiro de Andrade, coordenador do projeto do CDTN. Segundo ele, os métodos convencionais não discriminam o tipo da doença. “É preciso esperar a ocorrência dos sintomas”, explica.

Vacina contra a Toxoplasmose

A toxoplasmose é causada pelo Toxoplasma gondii, um parasita que, ao infectar o ser humano, invade qualquer tipo de célula do organismo, forma cistos e se reproduz em seu interior. Quando o indivíduo apresenta um quadro de deficiência imunológica, os cistos se rompem, liberando milhões de toxoplasmas, que se alastram por todo o corpo, desencadeando a doença. Apenas em São Paulo, cerca de 60% dos habitantes já foram infectados.

Apesar de raramente causar a morte, nos casos mais graves o parasita pode provocar cegueira, danos ao sistema nervoso e é especialmente perigoso para gestantes.

A vacina, que está sendo desenvolvida pelo Ipen e pela USP, utiliza a irradiação para esterilizar o protozoário. O parasita “castrado” é injetado no organismo do receptor. Incapaz de se reproduzir, ele não formará os cistos e morrerá. O organismo do receptor, porém, criará anticorpos e, se for infectado pelo toxoplasma normal, terá as defesas necessárias para destruí-lo.

– Por enquanto, testamos a vacina em camundongos, com resultados muito bons. O próximo passo é testar em animais de maior porte e, se tudo der certo, em seres humanos. As perspectivas são promissoras, ressalta Andrés Galisteo Júnior, aluno de mestrado do Ipen que também está pesquisando o assunto.

Heitor Franco de Andrade Júnior, chefe do Laboratório de Protozoologia do Instituto de Medicina Tropical e professor de medicina da USP, calcula que a vacina deverá imunizar a pessoa por cerca de um ano. Este tempo já resolve o problema das mulheres grávidas, cuja gestação dura nove meses. O mesmo vale para a maioria dos animais de abate, que, em geral, é sacrificada aos seis meses de idade. “Isto é crucial, pois 50% das infecções são pela ingestão de carne crua ou mal cozida, contaminada com os cistos do toxoplasma. A outra metade, é pela ingestão de água e legumes infectados”, explica.

Braquiterapia reduz efeitos colaterais do tratamento de câncer

Entre as braquiterapias, uma das mais comuns é o tratamento do câncer de próstata com sementes de Iodo-125. “No procedimento, são implantadas no órgão entre 80 e 120 cápsulas menores que um grão de arroz, contendo o radioisótopo, e que lá ficarão permanentemente. Como o Iodo perde a radioatividade em alguns meses, não há perigo em deixar as sementes no interior da próstata” afirma o dr. Miguel Guizzardi, chefe da Radioterapia do Instituto Nacional do Câncer (Inca), que disponibilizará o tratamento antes do final do ano.

Nos casos em que é indicada, apresenta inúmeras vantagens em relação à cirurgia de remoção da próstata. Além de poder retomar suas atividades cotidianas em 36 horas, o paciente sofre efeitos colaterais menores.

Outra utilização para as sementes de Iodo-125 é na braquiterapia com placas oftálmicas, no combate ao câncer dos olhos. O tratamento consiste de procedimento cirúrgico, no qual a placa radioativa – que também pode carregar Cobalto-60 – é suturada na região adjacente à lesão. O paciente permanece internado com a placa em posição, por um período de quatro a sete dias.

Avanços no tratamento do câncer de mama

O método de Localização por Radioisótopo de Lesão Oculta na Mama (ROLL – sigla em inglês) facilita a localização e extirpação de tumores da mama. Uma vez localizado o tumor, injeta-se um radioisótopo, normalmente o Tecnécio-99, na véspera da sua retirada. Durante a cirurgia, uma sonda detectora de radiação é usada para examinar a mama. “O radioisótopo injetado terá se concentrado na área lesionada, que, portanto, emitirá radiação. A sonda receberá esta emissão, transformando-a em coordenadas numéricas e em um sinal sonoro, permitindo a localização e retirada exatas do tumor”, explica o dr. Hiram Lucas, presidente da Associação Brasileira de Assistência aos Cancerosos, que mantém o Hospital Mário Kroeff, no Rio.

Já a Pesquisa de Linfonodo Sentinela permite evitar a extração de todos os gânglios da axila ao lado do tecido afetado, procedimento adotado devido à tendência da doença em se alastrar para o sistema linfático. Se for comprovada a malignidade do tumor da mama, através de um exame feito no tecido imediatamente após sua retirada, o cirurgião examina a axila com a sonda e identifica a área de maior emissão radioativa, localizando o linfonodo sentinela - nome dado ao gânglio identificado como primeiro lugar para onde o câncer se espalha. Então, ele abre a região e o extrai. “Se o tumor do linfonodo for benigno, a cirurgia acaba ali mesmo. Não haverá necessidade de se fazer o esvaziamento axilar, um procedimento traumático, que diminui as defesas imunológicas da paciente”, ressalta Hiram Lucas.

Irradiação de sangue auxilia pacientescom deficiência imunológica

A irradiação tem por objetivo inibir a proliferação destes linfócitos. O processo causa a inativação destas células, ou seja, elas perdem sua capacidade de multiplicação. A técnica é utilizada nos chamados hemocomponentes: hemácias, plaquetas e granulócitos – outro tipo de célula de defesa do organismo. Sua grande vantagem é o fato de ser realizada com o material dentro da bolsa lacrada, pronta para uso, diminuindo bastante as chances de haver recontaminação.

O procedimento é obrigatório, por exemplo, em pacientes submetidos a transplantes de medula óssea. Outras indicações são para indivíduos que sofrem de leucemia, linfomas, doença de Hodgkin, anemia aplástica (redução na produção de células da medula óssea) e imunodeficiência congênita. Vale ainda para crianças recém-nascidas e prematuras, além de transfusão de sangue entre parentes de 1o grau, caso em que a irradiação também é obrigatória por lei.

A dra. Conceição Guadagnino, responsável pelo serviço de Hemoterapia do Instituto Nacional do Câncer (Inca), que irradia cerca de 1.600 bolsas por mês, afirma que o procedimento melhora significativamente as chances dos pacientes nos casos indicados.

O HemoRio, hemocentro estadual do Rio de Janeiro, adquiriu um irradiador próprio que estará operando em outubro e permitirá a duplicação do atendimento aos casos que requerem sangue irradiado.

Outra instituição que conta com irradiador próprio é a Fundação Pró-Sangue, entidade ligada ao governo de São Paulo.